COMUNE DI SAN GIULIANO TERME
Provincia di Pisa

IMPOSTA DI SOGGIORNO – DICHIARAZIONE ANNUALE
Dichiarazione sostitutiva di atto notorio art. 47 del DPR  28/11/2000 n. 445

Periodo 01 Gennaio  ………… – 31 Dicembre …………

AL COMUNE DI SAN GIULIANO TERME

Il/la sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………
nato a…………………………………………………………… Prov……………… il……./….…/……………
residente a …………………………………… Prov. …… Via/Piazza …………………..………………
n° …………………… cap ………………Telefono ………………………………Fax ………………………
e-mail ……………………………………………………………………………………………………………………
codice fiscale …………………………………………………………………………………………………………
legale rappresentante della società ………………………………………………………………………………………………………………………………
codice fiscale / partita Iva ………………………………………………………………………………
sede legale in …………………………………………………………….
in qualità di responsabile della struttura ricettiva: …………………………………………………………………………………………………………………………………
ubicata in ………………………………………………………………………………………………………………
via …………………………………………………………………………………………………………………………classificazione alberghiera/tipologia extra alberghiera: ……………………………………………………………………………………………………………………………

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76  del D.p.r. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità
DICHIARA

che nel periodo sopra indicato ha avuto presso la propria struttura ricettiva:
OSPITI SOGGETTI A IMPOSTA – 
Periodo

	A) Numero 
ospiti
soggetti ad 
imposta	B) Numero 
pernottamenti
soggetti 
ad imposta	C) Euro 
a notte	D) Totale 
Imposta 
 dovuta  
€	Estremi 
Versamento 
n. Bonifico /  Data / Importo	
Mese di Gennaio						
Mese di Febbraio						
Mese di Marzo						
	TOTALE TRIMESTRE €			

Mese di Aprile						
Mese di Maggio						
Mese di Giugno						
	TOTALE TRIMESTRE €			
						
Mese di Luglio						
Mese di Agosto						
Mese di Settembre						

	TOTALE TRIMESTRE €			
						
Mese di Ottobre						
Mese di Novembre						
Mese di Dicembre						
	TOTALE TRIMESTRE €			

A) Numero ospiti soggetti ad imposta: mettere il numero di persone complessive che hanno soggiornato nel mese nella struttura (esclusi gli esenti).
B) Numero pernottamenti soggetti ad imposta: sommare il numero di notti per le quali è dovuta l'imposta, per ciascun mese (esempio: nel mese di marzo ho avuto 20 persone soggiornanti non esenti. 10 persone hanno soggiornato per 2 notti ciascuna, 10 persone hanno soggiornato per 1 notte ciascuna. il Numero dei pernottamenti soggetti ad imposta sarà: 10 persone x 2 notti = 20 notti + 10 persone x 1 notte = 10 notti; totale notti soggette ad imposta= 30 notti soggette ad imposta)
C) Euro a notte: mettere il valore dell'imposta prevista a notte per la categoria corrispondente alla struttura (esempio: 3 stelle=  € 1,50; 5 stelle = € 2,00; campeggio = € 1,00) 
D) Totale Imposta dovuta: mettere l'importo complessivo mensile incassato come imposta di soggiorno. deve risultare uguale alla cifra ottenuta  moltiplicando il numero di notti soggette a imposta (B) per il valore dell'imposta (C) (es. nel mese di marzo ho 20 notti complessive soggette a imposta che moltiplicate per la misura dell'imposta € 1,50 danno il totale imposta dovuta € 30,00) (D=BxC).

OSPITI ESENTI DALL’ IMPOSTA AI SENSI DELL’ART. 5  DEL REGOLAMENTO SULL'IMPOSTA DI SOGGIORNO 

Periodo
	Numero ospiti non soggetti ad imposta
Art. 5 Regolamento (*) esclusi comma b) e c) 	Numero pernottamenti	
Mese di Gennaio			
Mese di Febbraio			
Mese di Marzo			
Mese di Aprile			
Mese di Maggio			
Mese di Giugno			
Mese di Luglio			
Mese di Agosto			
Mese di Settembre			
Mese di Ottobre			
Mese di Novembre			
Mese di Dicembre			

* Art. 5 - Esenzioni (escludere comma b) e c))
1. Sono esenti dall段mposta i pernottamenti del soggetto passivo, nella stessa struttura ricettiva: a) effettuati dai cittadini residenti nel Comune di San Giuliano Terme b) successivi al quinto giorno consecutivo, nel periodo dal 20 marzo al 7 novembre; c) successivi al terzo giorno consecutivo nel restante periodo; d) di coloro che fruiscono delle cure termali con convenzione con il Sistema Sanitario Nazionale; e) dei minori esonerati dalla struttura ricettiva dal pagamento della tariffa alberghiera; f) degli autisti di pullman, accompagnatori e/o guide che prestano assistenza a gruppi organizzati di turisti; g) del personale dipendente della struttura ricettiva che occupa camere di servizio; h) degli ospiti a titolo gratuito della struttura; i) dei soggetti che assistono un degente ricoverato presso una qualsiasi struttura sanitaria regionale (per un massimo di due accompagnatori per paziente); j) dei genitori che assistono i minori di diciotto anni ricoverati presso strutture sanitarie, per un massimo di due persone per paziente; k) degli appartenenti alle forze dell'ordine, vigili del fuoco, i volontari della protezione civile che soggiornano per esigenze di calamità naturali; l) dei soggetti che alloggiano in strutture ricettive a seguito di provvedimenti adottati da autorità pubbliche, per fronteggiare situazioni di emergenza conseguenti a eventi calamitosi o di natura straordinaria o per finalità di soccorso umanitario. m) degli ospiti di strutture il cui costo del pernottamento è posto a carico dell'amministrazione Comunale. 

dichiara che la documentazione attestante il diritto all'esenzione dal pagamento dell'imposta è conservato presso la propria struttura ricettiva

segue 

OSPITI SOGGETTI A IMPOSTA CHE NON HANNO VERSATO 
Periodo

	Numero ospiti soggetti ad imposta ma non versata dagli stessi	Numero pernottamenti
soggetti ad imposta ma non versata dagli ospiti	Euro a notte	Totale imposta dovuta, ma non versata dagli ospiti, euro	
Mese di Gennaio					
Mese di Febbraio					
Mese di Marzo					
Mese di Aprile					
Mese di Maggio					
Mese di Giugno					
Mese di Luglio					
Mese di Agosto					
Mese di Settembre					
Mese di Ottobre					
Mese di Novembre					
Mese di Dicembre					

Allegati: Copia del documento di identità del dichiarante
□ Elenco soggetti a imposta che non hanno versato (con generalità).

Data ……………………….…….
Firma

____________________

* Le attestazioni rese in base all’articolo 5 del regolamento sull’Imposta di Soggiorno sono trattenute dal gestore della struttura e messe a disposizione su richiesta dell’amministrazione comunale di San Giuliano Terme.

INFORMAZIONE SULL’USO DEI DATI PERSONALI
Articolo 13 D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 – “Codice in materia di protezione dei dati personali”
Il Comune di San Giuliano Terme informa che i dati contenuti nella presente dichiarazione, saranno trattati manualmente o con strumenti informatici, nel rispetto della massima riservatezza, esclusivamente nell’ambito del procedimento in oggetto. Il dichiarante può rivolgersi in qualsiasi momento al Comune di San Giuliano Terme per verificare i dati che lo riguardano e farli eventualmente aggiornare, rettificare ed integrare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento, se trattati in violazione di legge (articolo 7 del Codice). 
Il titolare del trattamento è il Dirigente del Servizio Entrate del Comune di San Giuliano Terme.